Страховые медицинские организации (СМО)

Медицинская страховка есть у всех граждан России – этот вид личного страхования законодатель признал обязательным. У многих есть и полисы ДМС, которые дают больше дополнительных возможностей. Выдачей полисов занимаются страховые медицинские организации – учреждения, получившие лицензию и ставшие официальными страховщиками ОМС.

Основная задача страховых медорганизаций – оплачивать медицинские услуги, которые граждане получают в поликлиниках, больницах и других государственных медицинских учреждениях.

Обязанности медицинских страховых организаций

Первая группа обязанностей СМО относится к информированию и консультированию своих клиентов. Каждый застрахованный гражданин вправе знать:

• какие именно медицинские услуги покрывает страховка (какого рода помощь он может получить в медучреждениях бесплатно, а какие услуги предоставляются только на платной основе);
• какие у него есть права и обязанности;
• в какую поликлинику он должен обращаться, как можно поменять её или выбрать стационар, кто станет его лечащим врачом;
• как получить полис ОМС (ДМС) или переоформить его.

Вторая группа обязанностей подразумевает оказание всесторонней поддержки застрахованным:

• рассмотрение обращений по проблемным ситуациям: в клинике предложили оплатить лечение или лекарственные препараты и расходные материалы, лечение было проведено некачественно, по какой-то причине долго не удаётся попасть на приём к врачу и т.д.;
• проведение экспертиз медпомощи;
• взаимодействие с медицинскими учреждениями с целью разрешения проблемных ситуаций в пользу застрахованных лиц;
• урегулирование конфликтных ситуаций и помощь в получении компенсации за ущерб, причинённый медиками.

Деятельность страховых медицинских организаций простирается дальше стандартного возмещения расходов. В идеале медицинский страховщик – это консультант и защитник гражданина. Он должен следить за тем, чтобы люди получали медицинскую поддержку в полной мере, а медицинские организации не злоупотребляли своими правами и не нарушали закон в отношении пациентов. В этом суть и смысл медицинского страхования как одного из основных видов страхования личного. За неисполнение своих обязанностей СМО несёт ответственность.

У СМО есть и свои права. Страховая организация может выбирать медицинские учреждения, с которыми она собирается работать. Именно в эти клиники смогут обращаться их пациенты. В рамках системы добровольного страхования СМО имеют право устанавливать размер взносов и участвовать в определении стоимости медицинских услуг.