Медицинское страхование

Медицинское страхование

Страхование жизни

Медицинское страхование представляет собой особую форму защиты граждан, заключающуюся в гарантии оплаты помощи врачей. Оплата их услуг осуществляется благодаря накопленным денежным средствам. В результате люди получают гарантию, что при нарушении здоровья они получат полный объём услуг на восстановление полностью бесплатно. Рассмотрим подробно путь и развитие страхование медицины на территории Российской Федерации.

Основные понятия при медицинском страховании

Обязательное медицинское страхование действует на основании государственной программы. Оно всеобщее для россиян. А вот добровольное медицинское страхование в Российской Федерации расширяет ОМС и позволяет получить возмещение по рискам, которые не входят в «обязательный» полис. Оно включает стационарное лечение, количество посещения специалистов и многое другое. При использовании добровольной программы лицо может самостоятельно выбрать виды и объём услуг, а также желаемую компанию.

При подписании договора страхования клиент должен оплатить полис. Он будет выступать основанием для обслуживания по конкретной программе без дополнительных расходов. У договора страхования имеется срок действия. В документе обычно фигурируют различные термины. Рассмотрим их подробно.

Страхователем является клиент компании, который оплачивает взносы. Им может быть как частное, так и юридическое лицо.

Страховщик – это организация, которая предоставляет услуги по медицинскому страхованию.

Полис – документ, который подтверждает участие лица в программе.

Лечебно-профилактические учреждения – это заведения, которые предоставляют перечень медицинских услуг людям, имеющим разные заболевания. Сюда относятся медицинские учреждения, предоставляющие помощь в области неврологии, хирургии, терапии, педиатрии и психиатрии, а также центры реабилитации и роддомы.

Страховая медицинская организация – это юридическое лицо, имеющее уставной капитал. Компания специализируется только добровольным и обязательным мед. страхованием. Работа ведётся в 2-х направлениях:

  1. Накопление капитала с целью предоставления медицинских услуг населению
  2. Экспертиза после получения помощи

Развитие страхования медицины в России

1 этап: с 1861 по 1903 год

Принятие акта, который устанавливает принципы и порядок обязательного мед. страхования в России. Тогда при казённых предприятиях вводились товарищества и кассы помощи. Через них производились выплаты пособий по временной нетрудоспособности участникам общества. Для этого принимались соответствующие вклады. После 1866 года при предприятиях начали открываться больницы с определённом количеством коек. Однако рабочие не были удовлетворены подобной медицинской помощью.

2 этап: с 1903 по 1912 год

В 1903 году был принят закон, возлагающий на работодателя ответственность за вред, который причинён здоровью работников при наступлении несчастного случая. Данный момент стал переломным в развитии этой отрасли в России.

3 этап: с лета 1912 по лето 1917 года

В июне 1912 года вступил в силу Закон об обязательном медицинском страховании при несчастных случаях и заболеваниях. На территории Российской Федерации стали открываться больничные кассы. Предприятия за свой счёт предоставляли работникам помощь в первоначальном, амбулаторном и коечном лечении, а также при принятии родов.

4 этап: с июля по октябрь 1917 года

Временное правительство внедрило радикальные изменения в ОМС в РФ. Они коснулись таких направлений:

  • увеличение круга застрахованных;
  • появление требований к больничным кассам;
  • объединение больничных касс не требовало согласия работодателей.

5 этап: с октября 1917 по ноябрь 1921 года

Была подписана декларация, которая вводила полное социальное мед. страхование в стране. Оно действовало на всех наёмных рабочих, утративших трудоспособность. Причины её утраты могли быть различными. Таким образом, была объединена страховая и наркомздравовская медицина. Народный комиссариат здравоохранения получил под своё управление лечебное дело. Кассовая медицина перестала существовать.

6 этап: с ноября 1921 года по 1929 год

В рамках новой экономической политики началось снова использоваться социальное страхование на случай потери трудоспособности. Величина взносов зависела от количества сотрудников, работающих на предприятии. Перечисленные средства использовались для создания двух фондов. Одним из них управляли органы социального страхования, а другим – здравоохранения.

7 этап: после 1929 года

С 1929 года стали создаваться принципы финансирования системы. В развитии мед. страхования России можно выделить 7 ключевых этапов.

Современное медицинское страхование

Сегодня существует три формы медицинского страхования в РФ. Одна из них – государственная, для её финансирования используются только бюджетные денежные средства. Страховая создаётся за счёт накопления организаций различных форм собственности и взносов индивидуальных предпринимателей. В частной медицине непосредственно пациент определяет величину направляемых на неё средств. Все эти виды страхования имеют свои особенности.

На государственные программы финансирования всегда не хватает, поэтому по ним качественная медицинская помощь не предоставляется. Частная медицина по карману далеко не каждому. Золотой серединой является медицинское страхование. В идеале каждое участвующее в нём лицо получает услуги высшего качества. Это связано с тем, что периодичность платежей не отвечает количеству обращений в лечебные органы. Таким образом действует принцип накопления. Ставка перечислений в Фонд медицинского страхования РФ одинаковая для всех, поэтому величина выплат должна быть равная.

Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации – это часть государственной соц. программы. Оно открывает перед всеми гражданами одинаковые возможности в получении медицинской либо лекарственной помощи на заблаговременно обозначенных условиях и в определённых объёмах.

В России существуют программы базовые и территориальные. В них указывается вид помощи и наименования учреждений, которые её предоставляют. Действует разграничение по районам региона. За разработку базовой программы отвечает Минздрав, а территориальной – органы государственного управления.

Принцип работы

Коммерческие организации каждый месяц направляют полученные от ФОП 3.6% денежных средств в обязательное мед. страхование. Из этих денег 0.2% направляется в федеральный Фонд ОМС, оставшиеся 3.2% поступают в территориальный фонд. Если человек не работает, взносы за него осуществляет государственный бюджет. Каждый из обозначенных выше фондов выступает в роли самостоятельного учреждения, накапливающего средства, они выравнивают финансовые ресурсы и повышают стабильность системы. Накопленные денежные средства используются для оплаты определённого объёма мед. услуг.

Страховщики подписывают с ЛПУ соглашения о предоставлении помощи собственникам полисов ОМС, они контролирует качество и объём, а также сроки предоставляемых услуг. Продукты доступны как гражданам Российской Федерации, так и иностранцам. Однако последним предоставляются не все услуги.

Территориальная программа обязательного мед. страхования

Данный полис устанавливает объём предоставления бесплатной медицинской помощи гражданам. Он включает:

  • экстренную помощь;
  • амбулаторную мед. помощь;
  • стационарную медицинскую помощь, предоставляемую при обострения хронических и острых заболеваний, сложностях при протекании беременности, травмах, планового стационарного лечения и так далее.

Исключениями выступают:

  • лечение туберкулёза, ВИЧ и прочих социально значимых болезней;
  • льготное медикаментозное лечение;
  • скорая медицинская помощь;
  • дорогостоящие услуги, в том числе химиотерапия, операции на сердце, реанимация новорождённых детей и тому подобное.

Платные услуги

Реальность такова, что система мед. страхования в Российской Федерации не покрывает все расходы на обслуживание. Даже при наличии госпрограммы за некоторые услуги лицо должно на месте заплатить. К ним относятся:

  • Анонимная диагностика и профилактика
  • Профилактические прививки, инициированные застрахованными
  • Услуги косметологии
  • Обучение уходу за больными
  • Диагностика по инициативе застрахованных лиц
  • Процедуры, проводимые на дому
  • Санаторно-курортное лечение
  • Протезирование зубов
  • Дополнительные услуги

Оформление полиса ОМС

Данный документ разрешается оформлять всем гражданам Российской Федерации, среди которых нерезиденты, временно проживающие на территории России. Сроки действия договора совпадают с периодом нахождения в стране. Граждане Российской Федерации получают полис один раз, он действует на всю их жизнь.

Договор страхования медицины оформляет работодатель либо СМО. Застрахованное лицо может самостоятельно выбрать организацию, которая будет его обслуживать. Неработающие граждане могут получить полис в пунктах выдачи, которые обслуживают район.

Внесение изменений

Мед. страхование в Российской Федерации предполагает, что после изменения места проживания либо данных паспортных данных прежний полис нужно предоставить страховой компании. После прохождения регистрации в новом районе будет выдан новый. В случае изменения места трудовой деятельности документ следует возвратить работодателю. Предпринимателю отводится 10 дней на то, чтобы сообщить страховой компании об этом.

При потере полиса следует сообщить страховщику об этом в минимальные сроки. Сотрудники организации удалят эту информацию из базы обязательного мед. страхования и запустят процедуру по регистрации нового договора страхования. За выдачу бланка необходимо заплатить 0.1 МРОТ.

Добровольное мед. страхование в Российской Федерации

Данная услуга предоставляет гражданам возможность получить дополнительное обслуживание, которое не предусмотрено ОМС. Воспользоваться предложением могут:

  • физические лица;
  • организации, защищающие интересы граждан;
  • юридические лица.

ДМО позволяет получить сложные и дорогостоящие услуги высочайшего качества, сдать комплекс дополнительных анализов и тому подобное. Мед. страхование в РФ по данной программе действует на основе договора. В соответствии с данным документом, компания оплачивает услуги, предоставляемые гражданам, входящим в соответствующий список, по полису на конкретный срок. Также страховщик предоставляет список учреждений, которые будут предоставлять помощь.

В договоре указывается, что страхователь должен сделать взнос в определённый срок, указываются сроки действия полиса, условия его продления, правила выплаты компенсации, переход права на взнос в случае летального исхода у застрахованного лица.

По статистике, в 2015 году более 60% работодателей в РФ не платили услуги ДМС работникам. Многие из них отказались участвовать в программе в виду экономического кризиса. Некоторые работодатели снизили расходы на добровольное медицинское страхование на 2% путём сокращения штата сотрудники. Кто-то смог заключить договоры на более выгодных условиях. Ряд ИП уменьшили свои расходы, вычеркнув из полиса стоматологические услуги. У 5% опрошенных организаций было зафиксировано 5-процентное повышение расходов на мед. услуги.

Проблемы мед. страхования в Российской Федерации

На сегодняшний день в работе системы наблюдаются следующие трудности:

  • Снижение финансирования из бюджета. На данный момент действует тариф в 3.6%, однако он не позволяет покрыть медицинскую помощь даже тем гражданам, которые ведут трудовую деятельность. Особенно она актуальна для социально незащищённых слоёв, к которым относятся инвалиды, старики и дети. Отчисления на неработающих граждан производятся из государственного бюджета. В итоге финансирование сокращается, что в первую очередь бьёт по скорой помощи.
  • Отсутствие единой модели страхования.
  • Средства для покрытия медицинских услуг для неработающих граждан берутся из психиатрической, противотуберкулёзной и наркологической служб. Сейчас нависла серьёзная угроза разрыва между профилактикой и лечением.
  • Долги по внесению взносов.
  • Отсутствие прозрачности в отношении поступлений и расходов денежных средств на мед. страхование в РФ.

Электронное страхование – следование за потребностями клиентов

Практически каждая современная страховая компания имеет официальный сайт, на котором можно прочитать правила сотрудничества, скачать договор, просчитать стоимость полиса и оформить его. Это очень удобно, ведь всю процедуру можно пройти всего за 15 минут, причём сделать это прямо из своего дома. Многим клиентам нравится такая возможность, и они с ещё большей охотой пользуются услугами страховщиков.