Счетная палата желает исключить СМО из ОМС

Счетная палата провела аудиторскую проверку двух крупных СМО. По ее итогам, аудитор предложил исключить страховщиков из системы ОМС.

Проверку провели в отношении двух крупнейших страховщиков здоровья: ЗАО «МАКС-М» и ОАО «РОСНО-МС». Аудитором были выявлены следующие нарушения:

• некачественное проведение экспертиз;
• отсутствие информирования соответствующих органов о нарушениях;
• проведение проверок только по обращениям страхователей.

В прошлом году все страховщики получили с медицинских компаний 4 миллиарда прибыли, что на четверть больше 2013 года. 25% денег страховщиков составляют материальные санкции, которые налагаются на медорганизации по результатам проведения экспертиз. Однако в СМО отсутствуют требования по квалификации самих экспертов. Поэтому их оценка может быть субъективной.

Периодически страховщиками привлекались сторонние эксперты, не включенные в соответствующий реестр. По их заключениям с медкомпаний взыскано около 26 миллионов рублей. А на оплату самих экспертиз потрачено 2,5 миллиона.

СМО применяли санкции за несоответствие оказанной помощи ее стандартам, которыми охватывается лишь 36% болезней. А также за несоответствие протоколам лечения, которые еще даже не опубликованы Министерством здравоохранения.

Таким образом, в результате проведенных некачественных экспертиз 1,3 миллиона рублей санкций было взыскано с медицинских организаций без юридических оснований. Но проверка проводилась выборочно, так что реальное число намного больше.

Информирование у СМО носит чисто формальный характер. ОАО «РОСНО-МС» согласно внутреннему распорядку осуществляет информирование страхователей через СМС-сообщения. Каких-либо иных форм донесения информации до сельской местности или пожилого населения у компании не предусмотрено.

СМО должны не только реагировать на обращения страхователей. Они должны проводить текущие проверки медицинских компаний, оценивать условия пребывания лиц в медучреждениях, риски взимания денег за бесплатные услуги. Страховщики этого не делают.

По результатам проверки аудитор представил на рассмотрение вопрос об исключении СМО из системы ОМС. Соответствующие письма будут направлены в Правительство, Министерство здравоохранения, Центробанк, ФОМС и некоторые терфонды ОМС.